Elena Usobiaga| Práctica entre varios: una experiencia | Psicoanálisis y Salud Mental| mayo 2022
Práctica entre varios: Una experiencia
Trabajo presentado en el Espacio de Psicoanálisis y Salud Mental en la Sede de Bilbao de la ELP el 5 de mayo de 2022.
Elena Usobiaga
Me encuentro hace ya unos años frente a un trabajo inédito para mí, como psiquiatra y coordinadora clínica de una Unidad recién inaugurada, la Unidad de adolescentes de la UTE de Ortuella. Trataré de trasmitir esta experiencia.
Algunos datos:
En Abril 2009 comenzó el funcionamiento de la 2ª Unidad de este Centro. Hasta este momento estaba en funcionamiento la 1ª Unidad dedicada a pacientes entre 6 y 12 años, que comenzó su andadura en Noviembre de 2000, ya orientados por “La práctica entre varios”.
Este Centro de día es fruto de un convenio entre el Departamento de Educación del Gobierno Vasco y Osakidetza. Surge con el objetivo de prestar una atención “intensiva e integral” a los niños con trastornos psiquiátricos graves, que presentan dificultades, en un determinado momento para continuar su escolarización en un entorno escolar normal, así como, para los que la atención en el Centro de Salud Mental resulta insuficiente.
LOS PROFESIONALES: El Centro cuenta con un responsable médico y un responsable educativo.
Cada Unidad, cuenta con:
Equipo sanitario compuesto por: Un psiquiatra (media jornada) un psicólogo clínico y una enfermera, ambos a jornada completa.
Equipo educativo, compuesto por: Un coordinador del Área educativa, dos profesores especializados, un maestro de taller, un profesor de educación física (media jornada) y dos auxiliares de apoyo educativo.
LOS PACIENTES,
Residentes en Vizcaya, diagnosticados de:
-Trastornos psicóticos
-Trastornos graves de la personalidad
-Otros trastornos, que por su gravedad no puedan abordarse desde un Centro de salud mental, ni en un entorno escolar normalizado.
Quedando excluidos pacientes con cuadros deficitarios severos, trastornos disociales, adicciones a tóxicos, así como trastornos exclusivamente orgánicos.
La entrada en la Unidad se establecía tras una doble derivación, del CSM y del Berritxegune correspondiente. Requería la aprobación de la Comisión técnica del Centro, también mixta. La entrada tenía que ser voluntaria por parte de los pacientes-alumnos, nunca una incorporación obligatoria.
La capacidad de la Unidad es de 10 plazas para toda Vizcaya, y el tiempo máximo de estancia es de un curso escolar.
La verdad es que me planteaba cómo íbamos a conseguir que pacientes tan graves pudieran mejorar en un curso escolar. Este fue un tema que nos hizo trabajar mucho en el equipo. Y digo equipo, a pesar de que había un equipo educativo y otro clínico, porque conseguimos hacer Un equipo.
UN MODO DE TRABAJO EN EQUIPO: “LA PRÁCTICA ENTRE VARIOS”.
Nos encontramos dos equipos, el educativo y el clínico con un punto de referencia común; la “Práctica entre varios” modo de trabajo inventado por Antonio Di Ciaccia en L’Anthenne 110 en Bruxelas. Este modo de trabajo tenía ya una cierta tradición en la 1ª Unidad.Con todo, ninguno de nosotros había trabajado antes con esta orientación.
Hablamos mucho entre nosotros y leímos mucho, textos en referencia a la práctica entre varios.Trataré de reseñar lo que fuimos construyendo:
Nos planteamos que en la UTE hubiera Un lugar para el sujeto.
Recojo algo de lo que escribí entonces:
“Crear un lugar para el sujeto supone saber que lo que importa es su propia palabra, lo que él tenga que decir, aunque no sepa cómo hacerlo, aunque lo diga “en clave de síntoma” o de actuaciones. Por eso nos parece fundamental tener en cuenta su demanda, construir con él “su” síntoma, porque es en el síntoma y en la demanda dónde el sujeto está representado”.
La entrada del primer grupo no fue así, se eligieron los pacientes sin haber trabajado previamente con ellos su demanda y …¡Supimos la importancia que tenía!
Se nos hizo patente la tendencia habitual en todo grupo, que es la tendencia a la exclusión. Por ello decidimos que cuando entraba un nuevo paciente-alumno, en nuestra Unidad no podía ser excluido. “No tiene que “encajar”él. Seremos nosotros los encargados de hacerle un lugar”, escribimos.
Nos planteamos también el equipo como Otro institucional:
“Construir un Otro institucional:
Necesariamente se trata de un Otro, que no implante la lógica del “para todos”, o “todos iguales”. Tampoco se trata de un equipo de profesionales que constituye Otro sin fisuras, donde todos están de acuerdo. Más bien al contrario.
Antonio Di Ciaccia habla de “Crear una atmósfera” en la que se tenga en cuenta la particularidad de cada sujeto.
Si para el psicótico el Otro no está castrado, es un Otro completo que o bien se vuelve amenazante, persecutorio, o bien es un Otro en el que el sujeto no encuentra su lugar, se trata de construir un Otro institucional descompletado, que no forme un Uno compacto. Así el equipo es necesariamente múltiple, donde los componentes del equipo nos dirigimos unos a otros, con el paciente para pedirle al otro tal o cual opinión o transmitirle una preocupación, donde circula el diálogo y la palabra. En este modo de trabajo cada uno se orienta necesariamente desde su propia castración, lo cual no siempre es fácil, pero es la riqueza del equipo”.
Este aspecto les chocaba mucho a los nuevos profesionales que se incorporaban. Nos llevábamos la contraria entre nosotros, podíamos decir: “No sé, vamos a preguntarle a…otro”. O , “No lo veo yo así, pero si os parece a vosotros…” Comprobamos que lejos de desconcertar a los pacientes, les producía la sensación de que se podía opinar y disentir.
Otro concepto importante: EL PROCESO TERAPÉUTICO
Nos planteamos que el proceso terapéutico estaba condicionado desde el primer encuentro con el paciente. “Freud comparaba el inicio de un tratamiento a la apertura de una partida de ajedrez, que condiciona lo que hará que un tratamiento sea posible o no”.
Por ello el momento de la acogida fue considerado por nosotros, un momento crucial.
Por eso no decidíamos la entrada en la Unidad por el perfil del paciente. Todos venían tras un fracaso vital serio.
“En la acogida, recogemos la demanda del paciente y tratamos de descifrar cuál es su verdadera demanda y qué es lo que trae como discurso aprendido. En las primeras entrevistas tratamos de que esta demanda quede constituida como paso previo. Tratamos así de construir con él cuál es su síntoma, qué le gustaría tratar en su estancia en la Unidad. Así pasamos a plantearle una oferta terapéutica, en la que le proponemos un modo de trabajo, incluso un plan de trabajo, tanto clínico como de estudios, presentándole quiénes serán sus figuras de referencia con las que podrá contar. Planteamos el plan de trabajo cuando ya hay un establecimiento de la transferencia, transferencia en nuestro caso con diferentes profesionales”.
Trabajamos tanto el síntoma referente a sus aspectos clínicos, como respecto al fracaso de sus estudios.
Para decidir quiénes serían sus figuras de referencia teníamos en cuenta las elecciones transferenciales de cada uno, comprobando que cada paciente desplegaba en la transferencia su sintomatología, al modo de la neurosis de transferencia, encontrándonos con una actualización de su problemática en la demanda concreta y real. Por ejemplo nos encontramos con algunos para quienes la demanda de cuidados a la enfermera erapermanente, o quienes establecían una transferencia persecutoria con alguno de nosotros, o con una demanda de “encontrar sus límites”…etc.
Así los pacientes iban pudiendo hacer una cierta elaboración de lo que les había ocurrido, de la causa de su fracaso, y de cómo orientarse en su tarea de “restauración”. En otros casos la posibilidad de elaboración era escasa, siendo sin embargo muy sensibles al modo en que tratábamos sus problemas, lo que les permitía ir encontrando sus propias respuestas.
Sin embargo, a pesar del escaso tiempo, comprobamos, a partir del seguimiento que pudimos hacer, que para cada uno de ellos, con alguna excepción, su estancia había supuesto un encuentro importante, que establecía un antes y un después.
En todo caso fue una bonita experiencia en la que cada uno aprendimos de los otros y conseguimos entender lo que es trabajar desde “la falta”, no desde el saber, dispuestos a encontrar y a que los pacientes encontraran.
Y vaya este relato para agradecer a Antonio Di Ciaccia, así como a los diferentes profesionales de L’Anthenne 110 en Bruxelas, de quienes recogimos su orientación.