Las entrevistas preliminares en el tratamiento analítico de las psicosis

Este es mi primer cártel. Inicialmente no sabía muy bien ni en qué consistía, pero animada por mi deseo de acompañar a las personas que atiendo en Osakidetza en el equipo de Primeros Episodios de Psicosis me puse al trabajo. ¿Cómo lograr que sujetos psicóticos acepten un tratamiento?

Era, podríamos decir, una pregunta de partida, casi instrumental. Pero, como señala Lacan (Lacan J., 1964), el deseo del analista no es el de obtener respuestas cerradas, sino el de sostener la pregunta, dejarse enseñar por lo que el caso trae. Así, en el transcurso del Cartel, esa pregunta inicial empezó a resquebrajarse, a perder su aparente solidez.

Miller (Miller J.-A., 1999) insiste en que el análisis no es un recorrido lineal, sino más bien un trayecto en el que la pregunta se va transformando, agujereando, y en ese agujero es donde puede surgir algo verdaderamente nuevo. Lo que en un principio parecía una búsqueda de estrategias para la adhesión al tratamiento, se fue desplazando hacia la exploración de los modos singulares en que cada sujeto se posiciona frente a la demanda, el deseo y el lazo social. Es decir, el trabajo en el Cartel me llevó a dejar de lado la pretensión de encontrar “La” respuesta, para abrirme a lo inesperado de cada encuentro, a lo que no se deja atrapar por la lógica del saber previo.

Un sujeto se dirige a un analista cuando un encuentro con lo real ha resultado en una conmoción más o menos traumática de su realidad. Empieza a tener síntomas que lo perturban, lo que le lleva a esforzar un intento de interpretación de lo que se le presenta como sinsentido (Grases, 2025). Es a razón de esa pre-interpretación de los síntomas que el sujeto se dirige a un analista, esto ya supone la institución del sujeto supuesto al saber. (Miller J.-A. , “C.S.T.”, 2020) La transferencia se instala porque previamente hemos de constatar una demanda de saber y se ama a aquel que sabe. (Cuñat, 2025) Pero no ocurre así en el caso de sujetos psicóticos.

No debemos precipitarnos frente a una demanda de tratamiento, empujados como estamos por la urgencia de encontrar soluciones rápidas al malestar. La experiencia del psicoanálisis se presenta como la contraexperiencia del discurso del amo que organiza y domina nuestra existencia. (Cuñat, 2025).

Freud propuso en sus “Escritos Técnicos” una serie de restricciones e incluso tomar el paciente “a prueba”, debido a las dificultades con los pacientes psicóticos en la transferencia. Lacan no retrocede frente a esta dificultad, pero sí que establece “Una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis” donde recomienda las entrevistas preliminares para obtener un diagnóstico estructural (Cuñat, 2025).

En la psicosis el NdP (Nombre del Padre) está forcluído, nunca fue inscrito en el inconsciente (en la neurosis está, pero reprimido). Esto implica que el sujeto psicótico carece de un punto de anclaje simbólico fundamental que organiza el sentido, la ley y la relación con el deseo del Otro. Cuando este significante falta, el lenguaje no sostiene la realidad, y lo que se ha forcluído retorna en lo real. Por esto es necesario, mediante las entrevistas preliminares, comprender cómo se organiza (o se desorganiza) la relación del sujeto con el significante, con el Otro y con el sentido. Dado que el psicótico no dispone del anclaje simbólico que el NdP proporciona, el analista no puede ocupar el lugar del SsS, como en las neurosis e interpretar desde esa posición. Suponerle un sentido oculto detrás del delirio puede reactivar el agujero estructural y desencadenar fenómenos de descompensación.

Lacan lo advierte implícitamente: no hay tratamiento posible si se desconoce la estructura. Por eso lo llama “una cuestión preliminar”.

Aquí se abre la pregunta por la trasferencia en las psicosis. La trasferencia del neurótico y la del psicótico no son lo contrario, son dos formas diferentes de relación. (Álvarez, 2025), especialmente con relación al saber.

En la neurosis es clásica la controversia de si hay que esperar a que la transferencia se instale para que pueda tener lugar la operación propiamente analítica, es decir, la interpretación, o si es la misma interpretación la que instaura la transferencia.(Miller, J.-A.). Esto implica que el sujeto se interrogue acerca de su malestar y que se crea implicado en lo que sufre. El neurótico es sobre todo un creyente, alguien que cree en el sentido velado de lo que le pasa, piensa y siente. Aquí el analista funciona como un gran Otro, un oyente fundamental que, mediante sus diversas puntuaciones, determina la significación (Transferencias en la psicosis | El Psicoanálisis).

Sin embargo, el psicótico no necesita a nadie que le aporte un saber sobre sí mismo. Al contrario, él se siente dueño y señor del saber. Y lo que sabe es que el Otro malvado lo ha tomado por su objeto de goce. La líbido del sujeto psicótico es narcisista, está pegada a él. No ha habido separación del objeto. La trasferencia supone salir de ese autismo que implica “me amo solo a mi” y dar un lugar al partenaire analista. Cuando se produce la trasferencia, lo hace bajo la modalidad de la persecución o de la erotomanía: el Otro se interesa justamente por ese objeto que no fue extraído. Hay que conseguir sacar ese objeto del bolsillo, sin que la voz del analista se convierta en perseguidora.(Transferencia y posición del analista en las psicosis | El Psicoanálisis).

Lacan observa que la psicosis es una “posición del ser”, caracterizada por el rechazo del inconsciente, hay un rechazo a subjetivar la identificación común. El sujeto psicótico no encontró que las identificaciones fuesen suficientemente atractivas. Elige no sacrificar la satisfacción vinculada a su goce íntimo, vinculada a su posición inicial como objeto del Otro. Solo la creencia en el NdP podría sacarlo de esa posición inicial.

Lacan encontró la manera de definir esa cesión del objeto y el consentimiento a una identificación con el Otro como la matriz lógica del inconsciente. Primer tiempo, la alienación: es una articulación significante S₁-S₂ que comporta una pérdida con lo que Lacan conceptualiza lo reprimido. Segundo tiempo, la separación, es decir, el momento pulsional (a). Lacan muestra que ambas operaciones se articulan. Pero ¿qué es lo que encontramos en la psicosis? En la alienación no se trata de la represión, sino de la forclusión. En la separación entran en juego los llamados “fenómenos del cuerpo”, es decir, la pulsión no domesticada, la pulsión que no se articula con el objeto a. En el Seminario 11, la pulsión es descrita como una trayectoria alrededor de un vacío, de una falta simbólica. Es lo que llamamos los fenómenos psicóticos de cuerpo. La pulsión emerge en lo real, le corta las piernas, le parte la cabeza, le atraviesa el cuerpo. Dicho de otra manera, en los fenómenos de cuerpo vemos lo que significa decir que la pulsión es llevada a lo real. (Transferencia y posición del analista en las psicosis | El Psicoanálisis).

Hay certeza en la neurosis y en la psicosis, pero son diferentes. La certeza del neurótico se sitúa en el fantasma, que es la respuesta del sujeto al enigma del deseo del Otro, mientras que en la psicosis es la respuesta a un vacío de significación que se le presenta al sujeto a causa de la forclusión de la significación fálica. Lo propio de la psicosis no es la creencia sino la increencia, Unglauben. Es un no creer que brota de la forclusión, de una falta del significante del Nombre del Padre (P0) y del falo castrado (φ0). En la psicosis hay increencia porque el psicótico no ha cedido el objeto que le permitiría fundar lo simbólico como faltante y en el lugar de la falta lo que hay es un agujero, un vacío de significación que le sumirá en la perplejidad que dará lugar a su certeza psicótica.

Cuando esta metáfora primordial no ha funcionado, nos encontramos con una fijación del significante que no puede ser sustituido y que no se presta a la dialéctica, lo que da cuenta de la fijeza de la certeza psicótica, así como de la literalidad que encontramos en la psicosis. Cuanto menos se sabe lo que eso quiere decir, más seguro está que eso quiere decir algo. Esa x designa el vacío enigmático que motiva la perplejidad del sujeto, el psicótico no sabe qué quiere decir eso. Esta x es el enigma del goce. Lo que se encuentra en todos los casos es que el otro quiere algo con respecto a mí.

En la psicosis, el objeto no se despega, el sujeto es mirado realmente por el Otro, el sujeto es apuntado sin metáfora. El objeto no circula. S₁ y S₂ están presentes, pero en una relación rígida, sin relación con el saber. Los S₁ son extraídos de la época, pero no están incorporados. Atrapan los ideales sin incorporarlos. Esto hace que lo imaginario pueda encontrarse sin imagen; real y simbólico son equivalentes, la palabra es la cosa. (Christiane Alberti, Silvia Salman, Guy Briole, Laurent Dupont, 2025, pág. 238).

El trabajo de la transferencia supone un vínculo libidinal con Otro hecho objeto. En el trabajo del delirio es el propio sujeto quien toma a su cargo, solitariamente, no el retorno de lo reprimido (como decimos en la neurosis) sino los retornos en lo real que lo abruman. Mientras que no hay autoanálisis del neurótico, el delirio es una suerte de “autoelaboración”. El problema es saber si este trabajo puede insertarse en el discurso psicoanalítico y, en caso afirmativo, cómo. ¿Puede tener el acto analítico incidencia causal sobre este autotratamiento de lo real, como sucede en el trabajo de la transferencia? ¿Hay una simpatía entre la ética del trabajo que apunta al bien decir y la ética del sujeto psicótico? El trabajo de la psicosis es siempre una manera de tratar los retornos en lo real del goce desregulado, de operar conversiones que civilicen al goce haciéndolo más soportable. Así como podemos realizar una clínica diferencial de los retornos de lo real según se trate de la paranoia, la esquizofrenia o la manía, podemos diferenciar también las mencionadas soluciones. Lo más logrado del trabajo del psicótico consiste en construir una ficción, muy distinta de la edípica, que convergería en un punto de estabilización. Recordemos que Lacan habló en una época de la metáfora delirante como metáfora de suplencia. Es lo que hace Schreber al construir una ficción de la pareja original, distinta de la versión paterna y en la que el goce en exceso encuentra un sentido y una legitimización en el fantasma de procreación de una humanidad futura. Schreber inventa su propia terapia, construye un “orden del universo” curativo. Al estar forcluído el Nombre del Padre y, consiguientemente, no tener la clave para la significación fálica, en su lugar aparece una significación de suplencia: ser la mujer de Dios. (Transferencia y posición del analista en las psicosis | El Psicoanálisis).

En el psicótico encontramos una solidaridad entre el hecho de “ser interpretado” y “ser objeto”, aunque en una estructura invertida donde el sujeto es el que descifra y el Otro es el descifrado. Aquí todo el programa pensado para el dispositivo freudiano queda invertido. Cuando Freud hablaba de la dificultad del tratamiento de la psicosis sabía de lo que hablaba. Se trata de una dificultad de estructura y, por consiguiente, se trata de calcular el lugar posible o posibles del analista para un sujeto que, muy a menudo, nos viene a ver porque el sentimiento de la vida le ha abandonado o bien porque sufre de fenómenos de exceso de goce, los dos grandes temas que hacen que un sujeto psicótico solicite hablar con un analista.

¿Qué lugar o lugares puede ocupar el psicoanalista en la estructura cuando hablamos de tratamiento de la psicosis?

No puede ser el lugar del Otro (es el lugar que ocupa la figura de Dios en el delirio de Schreber, que toma al sujeto como objeto ya sea bajo la forma de persecución o bajo la forma de la erotomanía). Tampoco puede ser el lugar del Ideal, del I(A), que desempeña un gran papel en la paranoia. En este caso, el analista puede ser un otro al que recurrir, pero el sujeto psicótico es el primero en hacerse el garante del orden, es decir, en situarse bajo estos significantes del Ideal y, en esta perspectiva, el analista idealizado no será sino su doble simbólico en una especie de reverso de la identificación. En esta vía no vemos ningún progreso.

Hay un tercer lugar, que en verdad es el lugar posible. Hemos visto que los dos anteriores no lo son. Este lugar es si se quiere más modesto, más discreto, el lugar del testigo quizás, el del secretario, el del asistente. En realidad, se trata de ocupar el lugar de un semejante para acompañarlo. Pero tampoco basta con acompañar puesto que del psicoanalista se espera algo. Se espera una maniobra que ayude en la construcción de aquella ficción en la que el goce en exceso encuentre un sentido y una legitimización en el fantasma que permita un anudamiento del cuerpo, del goce y del lenguaje. La introducción del psicoanalista en la experiencia analítica en tanto agente debe apuntar a orientar la construcción persecutoria o a orientar las experiencias pasionales haciéndolas soportables.

El analista puede operar a partir del lugar de otro particular, i(a), escrito en minúsculas, un semejante que será el partenaire de las elaboraciones espontáneas del sujeto, incluyendo eventualmente los efectos de creación. El psicoanalista mismo será interpretado en todas sus palabras y todas sus intervenciones por el sujeto psicótico. El psicoanalista será vigilado por el sujeto que lo tendrá bajo su mirada.(Transferencia y posición del analista en las psicosis | El Psicoanálisis).En la mayoría de los casos, no es suficiente con una posición de testigo, posición en la que muchos psicóticos tratan de mantener al analista para protegerse de su deseo. El analista debe esforzarse “por añadidura” tanto para orientar el goce “de modo limitativo”, contrariando el goce no regularizado, como, “de modo positivo”, sosteniendo algunos ideales del sujeto. Son justamente algunos de estos ideales los que permiten al sujeto mantenerse en el vínculo social. El tratamiento psicoanalítico de las psicosis supone un modo peculiar de conversación, porque es una conversación sobre lo innombrable del goce. Supone un trabajo de traducción del goce enigmático que presenta al sujeto como exceso o como falta.

Lacan abogó siempre por una actitud de prudencia en el tratamiento de la psicosis. De esto testimonia lo que hemos señalado acerca de la función de las entrevistas preliminares. También sus pocas indicaciones “técnicas” sobre lo que había que evitar, por ejemplo, no autentificar lo imaginario, no interrogar la homosexualidad o no hacer resonar el cristal de la lengua.(Transferencia y posición del analista en las psicosis | El Psicoanálisis).

El loco nos visita sobre todo porque está esencialmente solo y porque busca un testigo al que mostrarle algo de su abrupto, prodigioso y patético repertorio de experiencias. No hay mucho que entender de todo eso, salvo aportarle un cierto saber hacer con lo real y dejarnos usar para todo lo que suponga una limitación de su goce, de ese exceso que define de por sí cualquier locura.

Le aportamos nuestra presencia, le mostramos un cierto interés y le hacemos saber sobre nuestro compromiso. Le damos a entender que no lo tememos, que somos tolerantes con las diferencias y que la locura no nos incomoda, ni siquiera la nuestra. Pero al loco le corresponde coger nuestra mano si quiere escapar del lecho de Procusto. Si es así, de nuestro tratamiento podría surgir una invención que le equilibre. ¿Cómo? A menudo mediante la fabricación de un síntoma, esto es, recorriendo el camino inverso al de la neurosis, en donde el empeño se pone en el desciframiento. Se trata, como escribe con acierto Jean-Louis Gault, “de ir de lo real hacia lo simbólico, […] de encontrar una solución de tratamiento del demasiado-de-goce, precisamente por el síntoma”. El quehacer del clínico se encamina por lo general a rebajar los excesos de lo real mediante la creación de algo tan prosaico como un síntoma.

El sujeto psicótico comienza por rechazar el significante, continúa rechazando el efecto de castración inducido por el significante, y termina por creer que puede ser el amo en la ciudad del significante. Esta posición es falaz y fuente de considerables dificultades para el sujeto. El sujeto no puede ser amo del significante, es siempre un efecto del logos (Gault).

Leire García

Jornada de cárteles, Bilbao 14 de febrero de 2026

 

Referencias:

• Álvarez, M., (2020). Transferencia y posición del analista en las psicosis. El Psicoanálisis, 32.
• Christiane Alberti, Silvia Salman, Guy Briole, Laurent Dupont. (2025). Tres escansiones sobre las psicosis. Buenos Aires: Grama.
• Cuñat, C., (2025). ¿Psicoanálisis para todos? El Psicoanálisis, 45, pp. 41–44.
• Fuentes, A., (s. f.). La certeza psicótica y su tratamiento por el analista. El Psicoanálisis, 32, pp. 53–60.
• Gayard, S., (2025). Primera prueba. El Psicoanálisis, 45, pp. 45–48.
• Grases, S., (2025). En el umbral del análisis. El Psicoanálisis, pp. 45, 49.
• Lacan, J., (1964). Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis. Paidós.
• Lacan, J., (2012). Hablo a las paredes. Paidós.
• Miller, J.-A., (1993). Introducción a la clínica lacaniana de la psicosis. Paidós.
• Miller, J.-A., (1999). Introducción al método psicoanalítico. Paidós.
• Miller, J.-A., (2020). C. S. T. Grama.
• Miller, J.-A., (s. f.-a). ¿Cómo comienzan los análisis?
• Miller, J.-A., (s. f.-b). Del síntoma al fantasma y retorno. Paidós.
• Solano-Suárez, E., (2025). Querida, esto es una puesta a prueba. El Psicoanálisis, 45, pp. 36–40.
• «Transferencias en la psicosis». (s. f.). El Psicoanálisis. Recuperado el 23 de marzo de 2025.