Comunicación en la ELP

Caso

En el CSM en el que estoy rotando, acude un paciente varón de 42 años. Considero que el inicio de la nota que me pasa la anterior psicóloga para continuar con el caso ya es significativo:

“Hombre con casi todos los trastornos de ansiedad-agorafobia durante décadas. Le vio otro psicólogo hace unos años y empezó de nuevo conmigo en contexto de espera de respuesta del INSS después del año de baja por ansiedad. Su puesto de trabajo era bastante importante (directivo en una empresa)”.

Y cuando aparece por consulta, efectivamente así se describe, como el “gran enfermo”. Refiere que lleva con ansiedad toda la vida, concretamente desde los años de universidad. Es un hombre que ha tenido una vida que él considera satisfactoria (trabajo, pareja, amigos, planes de ocio variados…), pero que poco a poco ha ido perdiendo por el tema de la “ansiedad”.

Tras estar con incapacidad absoluta por la sintomatología ansiosa, esta semana anterior le han dado la discapacidad desde Diputación.

Cuando se trata de cuestionar más detalladamente cómo es este malestar y cómo ha ido evolucionando, si bien va pudiendo hablar, lo que suele suceder cuando empieza a cuestionar ciertos aspectos de su vida (momento vital, situación y relación familiar: vive con los padres, excesos con alcohol para evadirse…) deriva en las mismas conclusiones: “soy un enfermo y tengo todos los trastornos de ansiedad”. Al preguntarle por ello, cree que es un paciente “crónico”, ya que así se lo dijo un psiquiatra.

Reflexión

Al hilo de este caso y hablando con distintos profesionales dentro del CSM, comentan que en los últimos años está habiendo un viraje en la supuesta demanda de los pacientes cuando acuden a consulta.

Suelen decir que antes venían porque tenían un malestar que aún no sabían identificar y al que buscaban encontrarle un sentido. Sin embargo, ahora no, ahora parece que una parte sustancial de los pacientes acuden para solicitar, para pedir.

Se quedan sorprendidos cuando pacientes acuden mientras se mantenían de baja, aparentemente aquejados por un malestar que los tiene incapacitados para el día a día, y cuando el INSS les da el alta dejan de asistir a consulta. O incluso, en casos excepcionales, vuelven para echar en cara al terapeuta su situación.

En otros casos, como el que os acabo de comentar, se identifican simbióticamente con el discurso psiquiátrico. Significantes como “crónico” o “trastorno mental” dados por algunos profesionales a lo largo de su carrera por el circuito de salud mental quedan diluidos en su discurso, bloqueando, impidiendo dialectizar sobre aquello que le tiene en conflicto.

¿Qué está sucediendo aquí? ¿Cuál es la posición que toma este perfil de paciente en consulta? ¿Cómo intervenir en estos casos?

Parece que la posición de terapeuta no es la esperada por algunos pacientes, exigen una respuesta inmediata que les permita encontrar un sentido o una solución a aquello que les acontece.

Rubistein hace hincapié en un concepto muy interesante y novedoso para mí: “entre lo que es el momento de la consulta y lo que va a ser la posibilidad de una entrada en análisis -incluso de la iniciación de un tratamiento-, hay a veces un largo camino por recorrer”.

Aquí considero que, si el terapeuta accede al juego que propone el paciente, se deriva el tiempo que podría ser de consulta, de reflexión e investigación sobre el malestar en un intercambio de pautas, protocolos y etiquetas externas que actúan como válvulas de escape del tema en cuestión.

Por ello, cuando el paciente viene a pedir (pautas de conducta, fármacos o un diagnóstico) se debe crear un tiempo para construir la demanda. Citando un artículo de Rafael Arroyo Guillamón (psiquiatra y psicoanalista de CSM de Alcobendas):

“el consultante pide —casi exige— que el profesional decrete en pocos minutos, y con el menor margen de error posible, a qué responde su malestar; y a poder ser, con un nombre de raíz griega que apacigüe sus dudas sobre su origen y revele una eventual solución. Este requerimiento diagnóstico urge incluso para la institución sanitaria, que promueve que los profesionales, ya en el primer encuentro con el paciente, establezcan un juicio clínico y la orientación terapéutica del caso”.

Aquí vemos que no solo es el sujeto el que viene a exigir, sino que la propia institución muchas veces se posiciona en la misma dirección. Parece que va en aumento la exigencia institucional en este sentido, se debe ajustar lo que sucede en consulta a los datos, protocolos y demás que permiten hacer informes de calidad y poder así estudiar cómo seguir estrechando el espacio terapéutico.

Según Eidelsztein, para Lacan toda realidad está antecedida y originada por el lenguaje, incluyendo el cuerpo y sus fenómenos naturales. Entonces, el análisis debe diagnosticar el sujeto y no al sujeto: no se trata de proveer de un diagnóstico al caso, sino de estipular cuál es el tema o asunto en cuestión.

Entonces, lo que autoriza éticamente a intervenir es el diagnóstico que realiza el sujeto. Sólo él es quien puede definir y localizar el sufrimiento. En este sentido, Lacan dirá que “este penar de más es la única justificación de nuestra intervención” y conceptualizará al penar de más como “trop de mal: demasiado esfuerzo, demasiado sufrimiento, mal de sobra”.

Sin embargo, ese silencio, la frustración de no cumplir con la petición, va a dejar un espacio para la palabra del paciente. Citando a Claudia Luján:

“Lacan decía que “frustraba” al hablante. ‘Si lo frustro es porque me pide algo. Que le responda. Pero él sabe que no serían más que palabras’.

Que la demanda de objeto con la cual alguien llega a la consulta se transforme en una demanda de análisis, dependerá de que el analista deje a disponibilidad ese agujero que la misma demanda cava en su decir. La demanda de análisis implica un movimiento subjetivo que se juega en transferencia y que supone un saber al inconsciente”.

En relación al tema propuesto aquí; cómo influye en la demanda la identificación con el diagnóstico, considero que dicha identificación con la etiqueta de trastorno mental va a ser un movimiento que el sujeto realiza para desplazar lo que podría constituirse como demanda a una petición. Una exigencia de ser respondido por un criterio externo, ajeno a su subjetividad y destituido de responsabilidad.

Volviendo a la conversación con los adjuntos del CSM, piensan que esta situación tal vez puede verse influida por el momento social actual donde impera el discurso de lo inmediato, de la urgencia de satisfacción. También, que puede verse influida por la propia institución como veíamos antes.

Independientemente del origen, esta identificación con el diagnostico lleva a una externalización del malestar que es individual, único y del que el sujeto debe hacerse responsable. En dicha identificación no queda la conversación comprendida entre el terapeuta y paciente a manos de la subjetividad del propio demandante.

Las palabras van a estar dirigidas a lo que ya han dicho y escrito otros y ver de qué manera el paciente puede encajarse ahí. Se pasa de la cuestión de quién soy y cómo me encuentro en el mundo a ¿qué soy? Como el caso propuesto al inicio: ¿un agorafóbico con trastornos de pánico y fobia social?

Cerrando ya esta exposición, me gustaría rescatar varios puntos para que puedan ser abiertos a discusión.

El primero de ellos, cómo poder abordar la demanda y no la petición que muchas pacientes traen a consulta trabajando en la institución pública y sus condiciones (presión por tiempos y carga de pacientes, protocolos, directrices…).

Y más concretamente, cómo recorrer entonces el camino desde la petición inicial hasta la demanda. ¿Qué aspectos técnicos pueden venirnos bien a los que estamos empezando para frenar esta queja inicial que copa muchas veces toda la consulta?

Pablo Zapata Sada, psicólogo Interno Residente del Hospital Universitario de Basurto. Máster General Sanitario.

 

Bibliografía

• Guillamón, R. A., “Jacques Lacan y la práctica pública en salud mental”. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 40 (137), 2020. pp. 57-71.
• González, Daniel. Necesidad, demanda y deseo (I). 2020.
• Luján, C. De la demanda de objeto a la demanda de análisis. EFLA.
• Moya, C. “Subjetivación de la Demanda: Condición Preliminar para el Inicio de un Tratamiento Analítico”. Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicología, 3 (2), 2020, pp. 375-383.
• Silanes, M.C. y Ibarlin De La Colina, M.. “Demanda y entrada en análisis. Una clinica freudiana viva”. X Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología XXV. Jornadas de Investigación XIV Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. (2018).