Diagnóstico

Trabajo desde que se creó, hace más de 17 años, en el equipo de la Red de Salud Mental para la atención a las fases iniciales de las psicosis. (Lehenak)

Cuando empecé acababa de terminar la residencia y justo se convocó la oposición en la que conseguiría mi plaza, estudié mucho; los manuales que se pedían: Kaplan, Talbott, DSM IV TR y CIE 10. Por lo tanto, el diagnóstico no tenía que ser difícil: solo atendíamos psicosis y yo me sabía los criterios diagnósticos de los manuales. Pero no fue así, los pacientes tienen la mala costumbre de no venir en los libros, al menos en aquellos libros.

Como dice José María Álvarez “Contra lo que se cree a menudo, el diagnóstico es un concepto complejo y tiene numerosas ramificaciones. Tanto se lo ha desvirtuado que parece banal. Pero no lo es. El diagnóstico pone en juego el saber psicopatológico, la pericia clínica y el compromiso ético.”(Álvarez, José María, s. f.-a).

El diagnóstico tiene una doble vertiente, por una parte, acercarnos a la persona que sufre, escuchar, tratar de entender para poder ayudar. Pero por otra, no deja de ser una etiqueta, un nombre que fija una serie de cuestiones de las que es difícil desprenderse y más cuando se acompañan personas jóvenes que viven con sus padres. Y a las que, por el mero hecho de ponerles un diagnóstico, se las saca de la normalidad.

Fernando Colina señala que el diagnóstico es una violencia finalista (Colina. et al., s. f.) “Primero, por convertirse a veces en la única finalidad clínica explícita. Como si creyéramos que, una vez realizado el diagnóstico, nuestra función terminara abruptamente. …Una destreza que, amparada por una burocracia administrativa a favor del ‘establishment’, está más dirigida a afianzarse en la jerarquía del poder social y profesional que a proporcionar ayuda real a la gente” Como sabéis, los que trabajamos en Osakidetza, estamos obligados a codificar un diagnóstico en menos de tres consultas y si no se hace, rápidamente te lo señalan como indicador de mala gestión.

Colina señala en segundo lugar “la carga estigmatizadora del diagnóstico…una sentencia que reduce al sujeto a una categoría y, además, a una categoría patológica. …El sello del diagnóstico proviene de un tampón discriminador y condenatorio, aunque, a veces, y debido a su propia vulnerabilidad, el diagnosticado lo acepte con alivio y asuma esa nueva identidad”

En tercer lugar, “destaca la violencia inherente al afán de diagnosticar sin cursar un consentimiento informado suficiente, escamoteando la posibilidad de que el afectado conozca las circunstancias y los potenciales efectos secundarios que causa la categoría concreta que se le quiere aplicar”.

Por último, señala “la capacidad performativa del diagnóstico… no se limita a nombrar, identificar y reconocer una realidad clínica, sino que sencillamente la crean”(Colina. et al., s. f.).

Obviamente en “Lehenak” diagnosticamos, de hecho, el diagnóstico viene dado de entrada, aceptar el seguimiento implica estar informado de que es necesario codificar esa “etiqueta”. Lo que si tratamos es de explicar que es un trámite, que dice muy poco de la persona, y que no excluye su singularidad. Y sobre todo a las familias, a las que ofrecemos terapia grupal, en la que se aborda esta violencia y performatividad que implica el diagnóstico. Algunos familiares se aferran a dicho diagnóstico y sirve para perpetuar un control y una violencia ya establecidos de antes, otras veces para calmar y desculpabilizar. Intentamos abordar caso a caso y que no sea el diagnóstico lo que rige la relación familiar. Unas veces es posible, y otras, lamentablemente, no lo es.

La siguiente dificultad es elegir “la etiqueta”. Como decía antes los pacientes no viene en los libros, el diagnóstico se hace en la crisis y no siempre las crisis son iguales. Algunas personas llegan con un cuadro xenopático de apariencia esquizofrénica, otras claramente paranoicas, la mayoría una vez estabilizados atraviesan un periodo melancólico… el diagnóstico inicial casi siempre es T. Psicótico no especificado (F29) y se perfila un poco más a lo largo del seguimiento, según la modalidad más frecuente de ruptura de esa persona. Lo que no es del agrado de la organización que prefiere diagnósticos certeros y concretos.

Más veces de las que cabría esperar, recibimos personas que no sufren realmente de un cuadro psicótico, sino que se trata de intoxicaciones en momentos de crisis neuróticas que cursan con alteraciones de conducta que remedan la semiología psicótica, pero que no lo son. En este caso se hace hincapié en la causalidad de los tóxicos.

Álvarez señala que un buen uso del diagnóstico comporta dos aspectos: “el primero es clínico, consiste en obtener, a través del diagnóstico y los referentes que despliega, algún conocimiento esencial del sujeto del que hablamos. El segundo es ético, se basa en el compromiso de favorecer, con el diagnóstico que le encasquetamos, el trato y el tratamiento de nuestro paciente.”(Álvarez, José María, s. f.-a).

También señala que “existe una relación connatural entre los lugares de trabajo, los observatorios o miradores, y las visiones sobre la patología mental en él desarrolladas”, Sin embargo, la mayoría de los pacientes que recibimos llegan del hospital, donde se ha observado la crisis de manera transversal y se ha puesto un diagnóstico que no siempre tiene en cuenta, la biografía, y las circunstancias contextuales de la crisis.

En este sentido, en Lehenak Uribe, la observación de la evolución de nuestros pacientes a lo largo de los años nos ha permitido atrevernos a contradecir a J.P. Falret que dijo que no “No existen las monomanías” que la locura no es parcial, sino total, para él no se podía estar parcialmente loco, se está enfermo.

En esto seguimos al maestro Álvarez, “la locura es parcial y este concepto une los extremos de la cordura y la locura, hermana al loco y al cuerdo, hace del loco alguien un poco más cuerdo y del cuerdo alguien un poco más loco.” Aunque para edificar las Enfermedades Mentales se haya tenido que separar este territorio.

“Un diagnóstico bien hecho es el que contiene lo general y lo particular, es decir, el que combina en un mismo sujeto numerosas características propias de la condición humana con algo suyo que le es exclusivo. A veces puede ser sencillo si se apoya en experiencias casi patognomónicas como la alucinación verbal o la certeza delirante, pero a menudo, todo resulta más complicado.”(Álvarez, José María, s. f.-a)

El diagnóstico es el resultado de la escucha, la observación y el análisis clínico, y se desarrolla en dos planos (el objetivo y el subjetivo) y cuenta con tres puntos de apoyo (semiología clínica, experiencia subjetiva y función del síntoma).

Muchas de las personas que acompañamos en un momento encarnan lo que podría llamarse psicosis enloquecida y a lo largo del tiempo se van transformando en una psicosis normalizada.

En este sentido, resulta útil “la oposición entre estructura psicótica y psicosis clínica. Existen sujetos psicóticos que no han atravesado el umbral de esa dimensión inefable y solitaria y otros que ya la han franqueado y un tercero (el deseable para nuestro dispositivo) compuesto por aquellos que habiendo enloquecido se reequilibran de forma estable.”

“La psicosis es concebida de manera unitaria, siendo la estructura psicótica el resultado de un mecanismo defensivo específico, denominado Forclusión del Nombre del padre” “el sujeto tiene la posibilidad de maniobrar y gestionar el marasmo psicótico…y con su trabajo creativo-sintomático oscila entre los polos esquizofrénico-paranoico y melancólico maniaco”(Álvarez, José María, s. f.-b) de ahí la dificultad de elegir un solo diagnostico categorial ya que los sujetos pueden bascular entre el polo de los afectos y el de la razón.

Y cuentan con recursos propios de la estructura para defenderse: la creación delirante, el apuntalamiento de las identificaciones (a veces al diagnóstico) y la invención de una suplencia.

17 años después me sigue resultando difícil el diagnóstico, pero, al menos, ya no es lo que más me preocupa.

Leire García, socia de la sede de Bilbao de la ELP.

 

Bibliografía:

• Álvarez, José María. (s. f.-a). Estudios de psicopatología patológica.
• Álvarez, José María. (s. f.-b). Estudios sobre la psicosis.
• Colina. F., Desviat, M., & Pereña, F. (s. f.). La razón de la sin razón. Capitalismo, subjetividad, violencia. (Enclave de libros, Vol. 2). Enclave de libros.