La Acogida en el- del Cota
Introducción
La trasformación social de las últimas décadas, mencionando en concreto la particularidad y tipología de los pacientes con adicciones; junto con la evolución concreta en el consumo de tóxicos (nuevas ofertas, vías, patrones, tratamientos…); dieron lugar a nuevas demandas de tratamiento, que obligaron a las direcciones sanitarias y equipos de tratamiento, a pensar en nuevas ofertas desde el servicio público de salud; generando como resultado final en la evolución asistencial y en concreto en ÁLAVA, nuestro centro con el que contamos en la actualidad: COTA (Centro de orientación y tratamiento de las adicciones).
COTA
Es un centro especializado en la atención de las personas con patologías relacionadas con el abuso o dependencia de sustancias psicoactivas (alcohol, heroína, cocaína, cannabis, etc.), juego patológico y con las denominadas nuevas adicciones (Internet, móviles, etc.).
Lo definimos como un lugar de tratamiento, de acogida e integración, en el que trabajamos por y para el paciente; no siendo únicamente nuestro foco de atención el problema adictivo y/o sustancia.
En cuanto a nuestra oferta asistencial contamos con el servicio de consultas externas y hospital de día (tanto de adultos como de jóvenes), programa de mantenimiento de abstinencia (PMA) y programa de mantenimiento de metadona.
Para ello contamos con un equipo multidisciplinar integrado por psiquiatras, psicólogos, enfermeras especialistas en salud mental, monitores, trabajadores sociales, terapeuta ocupacional, y administrativos.
Podemos generalizar que nuestra función principal es apoyar y dirigir un proceso de abstinencia, que permita trabajar otras afectaciones a nivel de patologías psiquiátricas, deterioro en las relaciones familiares, sociales, laborales… etc, que tan afectados se van a ver en el proceso de tratamiento.
Para apoyar, dirigir y acompañar durante el proceso terapéutico, será fundamental comenzar con la derivación e indicación; la cual sentará los cimientos de la posterior ACOGIDA y vinculación al tratamiento y equipo de referencia.
La indicación como punto de partida
Una buena indicación se sustenta en el objetivo del profesional, de lograr el beneficio integral del paciente a largo plazo.
Normalmente la indicación del dispositivo de referencia, lleva un trabajo de consolidación de objetivos y beneficios terapéuticos en negociación y consenso CON el paciente.
Consideramos que la indicación, debe realizarse conjunta y en colaboración. Ambos deben involucrarse y decidir, respetando la voluntariedad, pero también la motivación y beneficio del paciente.
En la indicación, se intenta buscar la conciliación, sin juicios de valor.
En ocasiones no siempre la demanda viene del paciente, si no que está condicionada por la queja o insistencia de familiares, entorno laboral y/o sanitario. En estos casos, influye el ambiente externo, siendo muchas veces la motivación principal.
De manera excepcional, nos encontramos con que el cumplimiento legal, es el que condiciona la demanda, y posterior derivación con el objetivo del cumplimiento.
Esta situación ideal, con frecuencia choca con el mundo de la psiquiatría y en concreto de las adicciones, en las que nos encontramos como dificultades; (la disposición del paciente, la baja conciencia de enfermedad, recaídas, escasa adherencia a citas y tratamiento…)
Nuestro perfil de paciente con frecuencia intenta minimizar la gravedad de su patología, y demostrar un mayor control sobre los consumos y una menor necesidad de intervención; con una habitual resistencia a la derivación y vivencia de estrés secundaria; sobre todo a aquellos servicios en los que intuye una mayor intensidad o exigencia de tratamiento como es el hospital de día.
Todo ello y basado en nuestra experiencia, suele favorecer que el proceso se pueda alargar semanas-meses, incluso en algunos casos años.
De forma protocolizada y a excepción de las curas de desintoxicación, las cuales se pueden derivar de manera inmediata o urgente; el resto de indicaciones se realizarán de manera programada.
Para ello son las reuniones de coordinación de los diferentes servicios dentro del COTA, donde se comentan los casos clínicos y se organizan las derivaciones de dichos pacientes.
Podríamos decir que no hay ni debe haber dos indicaciones iguales; siendo un acto Único, individualizado y adaptado a las necesidades y demandas del paciente y del profesional.
La derivación
En los últimos meses han cambiado los criterios de derivación de los pacientes, a reflexión y petición de profesionales del COTA, inicialmente de consultas externas.
Se partía de una derivación mas inflexible, en la que se exigía al paciente un tiempo de abstinencia, que de alguna manera pudiese demostrar su iniciativa y motivación al cambio.
Nuestros compañeros encontraban la dificultad precisamente en conseguir esta abstinencia, probablemente justificada por el cambio de perfil del paciente, sustancias consumidas y contexto social y personal del consumo.
Todo ello llevó a plantear en los casos que encontrábamos una mayor dificultad, la posibilidad de indicar al paciente una reducción de consumos, que también pudiese demostrar su motivación y compromiso con el tratamiento; con la idea de poder trabajar la abstinencia total en el dispositivo de acogida.
Nuestra experiencia de estos meses es positiva, ya que permite una mayor accesibilidad a nuestros usuarios, teniendo claro que es una condición transitoria y vinculada al trabajo de la motivación, para el cese del consumo posterior.
Primera consulta de acogida
Entendemos que el modelo de atención a las personas con problemas de Salud Mental, y en concreto con adicciones, debe estar integrado en la red sociosanitaria, intentando garantizar una asistencia de calidad y excelencia. Por ello y para ello, la acogida es realizada por una enfermera especialista en salud mental y un trabajador social de manera conjunta, para fomentar una perspectiva y valoración integral de la persona y su situación.
Su nombre no es arbitrario, si no que clarifica el objetivo prioritario de la misma de ACOGER a la persona, comenzando en este preciso momento, la relación y vínculo con el paciente. Consideramos que esta ACOGIDA, forma parte del punto de encuentro entre el paciente y profesional sanitario.
En esta primera consulta, nuestro objetivo primordial, pero a la vez la tarea más importante y complicado, no consiste únicamente en la recogida de información, y valoración inicial de enfermería; si no que intenta conseguir que el paciente se sienta acogido, y por tanto parte de su tratamiento y del servicio.
Ese sentirse acogido, es importante porque crea el comienzo de un vínculo y alianza terapéutica con el profesional, y por tanto con el tratamiento.
Consideramos que si no hay acogida, no hay relación terapéutica, y si no hay relación terapéutica, no hay posibilidad de conseguir resultados terapéuticos.
En la acogida, la alianza predice la posibilidad de acompañar y logar el éxito de un tratamiento pero la falta de alianza, predice el fracaso de la misma.
La valoración inicial
En la valoración inicial una parte importante atiende no solo a su discurso, si no a la información que nos aporta la mera observación y primera impresión del paciente.
A veces se muestran confusos sin tener claro que se espera de ellos. De manera habitual nos encontramos con el reflejo de la carga emocional negativa que arrastra por el consumo de tóxicos y su efecto perjudicial a nivel personal (en el aspecto, expresión, vestimenta…).
Se suele observar expresiones de tristeza, pasividad, resignación; que no suelen explicar una falta de motivación habitualmente, sino más bien un reflejo de la impotencia e incapacidad para dejar los consumos y/o los efectos perjudiciales del mismo.
De manera sorprendente nos encontramos y observamos pacientes que acuden con apariencia no solo mantenida, si no a veces muy cuidada y conservada, que en el trascurso del tratamiento intuimos que forma parte de esa coraza y esa necesidad de protegerse a través de una imagen. Sin embargo la expresión y la mirada, sigue siendo reflejo de ese punto de unión de todos ellos que es el sufrimiento con el que acuden.
A parte de la observación, la palabra del paciente nos resulta fundamental. Con frecuencia acuden acompañados de familiares. Nos parece importante separar el espacio del paciente y posteriormente de los acompañantes, para que puedan expresarse con libertad, pero a la vez potenciar el punto de vista y perspectiva de los familiares, el cual resulta enriquecedor en nuestra valoración.
No debemos olvidar que el paciente acude porque busca y necesita nuestra ayuda, pero a veces lo que demanda o expresa, no es lo mismo o coincidirá, con lo que necesita. Por tanto es importante intuir o descifrar la demanda implícita, la cual no siempre es posible en este momento o reconocible.
Como decíamos con anterioridad, el objetivo primordial no es la recogida de información, si no que lo prioritario es el establecimiento del vínculo con el paciente.
El vínculo terapéutico ha sido definido de diferentes formas, según el autor y el enfoque. En unos casos se habla de un conjunto de cualidades del terapeuta y en otros, “de una construcción creada conjuntamente entre el terapeuta y el paciente” (Garro, 2019).
“La alianza terapéutica trata de integrar las necesidades, miedos y el universo personal del paciente junto con los conocimientos, técnicas y empatía del profesional”.
Lo realmente relevante es que, a pesar de las diferencias que pueden separar los diferentes enfoques, todos tienen muy presente la importancia de crear un buen vínculo, para que la intervención sea exitosa.
Se han llevado a cabo múltiples investigaciones centradas en el vínculo terapéutico y su relación con el éxito de la intervención.
Algunos estudios incluso hablan que “el éxito de una terapia depende entre un 36% y un 66% del vínculo que se establece entre el paciente y el terapeuta” (Garro, 2019, Lambart 1992).
“Su peso es superior a las técnicas que use el terapeuta, sean del modelo que sean, o a las propias expectativas de cambio que traiga el paciente”.
Pero, ¿qué tiene que ocurrir para que se dé un buen vínculo terapéutico? Autores como Norcross (2011) “recalcan diferentes factores que influyen, como pueden ser: la empatía, el apoyo, la cohesión, que los objetivos de la terapia sean consensuados entre estos dos, que se recoja feedback del paciente y que exista una consideración positiva”.
“La consideración positiva hace referencia a la aceptación del terapeuta de forma positiva y receptiva sin juicios hacia el paciente, es decir, que el paciente encuentre el espacio para poder expresarse sin miedo a ser juzgado ni rechazado por ello, que se sienta libre de ser, sentir y comunicar”.
Se podría decir que para que la alianza terapéutica sea buena; paciente y profesional deben aunar experiencia y conocimientos, ser capaces de adoptar distintos puntos de vista, entenderlos y aceptarlos, y además de estar predispuestos al cambio.
Se trata, por tanto, de un concepto clave de las relaciones de ayuda y forma parte del gran desafío humanizador que se está produciendo dentro de las relaciones sanitarias y que tan trascendental puede resultar en la primera consulta de acogida.
La actitud, adecuación de la entrevista y vínculo generado, son fundamentales; ya que van a condicionar la adherencia o abandono del tratamiento posterior.
No hay un buen vínculo si no hay una buena comunicación. El equilibrio entre la escucha y observación activa, junto con una actitud asertiva; pero a la vez el mantenimiento de la distancia terapéutica y confidencialidad, resultan claves en el éxito de la acogida.
Así mismo hay que evitar actitudes de pasividad, desinterés y paternalismo, dejando a un lado nuestros valores u opiniones personales.
Como parte más secundaria, pero relevante y vinculante en su proceso terapéutico, recabaremos la información más relevante de su historia clínica y recorrido vital.
Todo ello nos debe llevar a establecer un plan de cuidados, que permita no solo realizar una valoración inicial, sino ser una guía en el tratamiento desde nuestras competencias enfermeras y en colaboración con el resto del equipo profesional.
Para ello se identifican unos diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades que deberemos trabajar.
Además de la valoración inicial, nos parece importante informar al paciente de las pautas, normas, funcionamiento del centro… siempre considerando la vulnerabilidad y capacidad de la persona atendida en ese momento y valorando el formato adecuado de la transmisión de la información.
Es por esto la conveniencia de mostrarle la unidad, presentar al equipo de tratamiento y poder resolver las posibles inquietudes y dudas; siempre ofreciendo nuestra disponibilidad y apoyo.
Esta primera consulta de acogida será llevada a la reunión de equipo del servicio, donde ademas de poder informar del caso, se trasmitirán las primeras impresiones, dificultades, puntos de vista compartidos con el equipo y se asignará equipo de referencia del tratamiento.
Paola Carrera Abad, enfermera especialista en salud mental. COTA (Centro de orientación y tratamiento de adicciones en Álava).