Modos de intervención con pacientes graves. Cuando la palabra no alcanza como respuesta

Lacan en 1953 en Función y campo de la palabra dice: “Mejor pues que renuncie quien no pueda unir a su horizonte la subjetividad de su época”. En ese sentido no se puede dejar de apreciar que la alienación capitalista coloniza el sufrimiento psíquico y sobrecondiciona la psiquiatría, la psicología y disciplinas afines. La medicalización de la sociedad cosifica la enfermedad y el sufrimiento, convirtiendo la salud en mercancía. La presencia de la subjetividad se ha perdido en la clínica de la lesión, los biomarcadores y el fármaco, pero también, cada vez más, en las corrientes de la salud mental comunitaria y rehabilitadora. El acogimiento, la necesaria complicidad del trato con el malestar y el sufrimiento se ha convertido en el distante cumplimiento de unos protocolos. Hay violencia en las practicas psi, encubierta en el diagnóstico, (como ya se comentó en el encuentro anterior), en el asistencialismo o la disciplina rehabilitadora y manifiesta en la contención mecánica o el ingreso involuntario.

Según nos recuerda Colina en su libro “La razón de la sinrazón”: “La incómoda valoración entre fuerza necesaria o legítima y fuerza gratuita o violenta se extiende por todo nuestro ámbito de acción (el de la psiquiatría institucional). Algunas prácticas son periódicamente debatidas y atraen la atención de los críticos, convirtiéndolas en auténticas piedras de toque. Entre ellas nos encontramos los tratamientos involuntarios, las contenciones mecánicas y los electrochoques. Su abuso, esto es, su violencia, son revelaciones del fracaso epistemológico, de la incompetencia profesional, y, en ciertas ocasiones, de manifestaciones de violencia personal, de miniorgasmos de poder, de pequeños sorbos de crueldad. Sin embargo, en algunas circunstancias la pasividad, inhibición o no aplicación pueden ser tan violentas o más que su correlato activo y adquirir por sí mismas mucha resonancia. Hay una violencia pasiva, de desinterés, alejamiento y abandono que también está presente y comparece sistemáticamente. Al fin y al cabo, se puede ser tan violento ingresando a alguien de modo forzoso como no haciéndolo o dándole el alta prematuramente.” “Es imprescindible plantear, analizar, contrastar y medir los factores de fuerza o violencia que ejercemos, y desvelarlos ante quien se resiste a hacerlo o los juzga en sentido contrario, pero sin confundirlo con las exigencias de un puritanismo escrupuloso que pretenda descubrir violencias por todos lados hasta conseguir desarmar y desautorizar todas nuestras intervenciones”¹.

Dónde colocar ese límite es algo que me divide y angustia, mi formación ha transcurrido entre la psiquiatría biomédica, la evidencia científica, los protocolos y las guías y el psicoanálisis. El trato diario con locos (y mi propio análisis) me revelan cada día al segundo como la herramienta más útil para aliviar el sufrimiento humano. Sin embargo, trabajamos en instituciones animadas por lo bio y los ideales neoliberales, posturas opuestas pueden generar discursos similares. Dice Colina que lo que realmente nos distingue, en este tiempo en que las falsas verdades se multiplican, al amparo de la indolencia y la credulidad voluntaria, es dónde sitúa cada uno el límite de la coerción admisible, del grado de involuntariedad necesario, del arte de no intervenir, del derecho a estar loco o de la violencia mínima imprescindible en el ejercicio clínico².

Como nos ha recordado en las últimas jornadas de la AEN, la Ley 8/2021 de apoyo a las personas con discapacidad en el ámbito de la salud mental ha llevado a replantearnos el equilibrio entre derechos y cuidados. Esta normativa introduce cambios sustanciales, como el reconocimiento pleno de la capacidad jurídica de todas las personas, independientemente de su diagnóstico, y la eliminación de figuras como la incapacitación judicial y la tutela, en favor de la curatela representativa como último recurso.

En este marco, los ingresos involuntarios continúan siendo posibles, pero bajo condiciones mucho más estrictas. Ahora deben ser autorizados judicialmente y cumplir criterios de proporcionalidad, necesidad y justificación clínica, siempre priorizando alternativas menos restrictivas. Asimismo, se exige una revisión periódica para evitar ingresos indefinidos o automáticos, y se subraya la importancia de tomar en cuenta la voluntad y preferencias de la persona afectada, incluso en situaciones de crisis.

Terapia Elctroconvulsiva

En relación con la terapia electroconvulsiva (TEC), aunque como residente tuve que aprender a aplicar este procedimiento, actualmente no tengo experiencia clínica directa, dado que ninguna de las personas que atiendo ha recibido TEC. Recomiendo la lectura del capítulo sobre TEC del libro de Javier Carreño y Kepa Matilla titulado “Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo”³. En este texto, los autores abordan la TEC como una intervención que genera controversia y plantean las siguientes problemáticas:

• Una eficacia cuestionable que admite la existencia de daño cerebral intencionado.
• Efectos amnésicos que se utilizan como parte del propio proceso terapéutico.
• Posibles conflictos de interés económicos.
• La falta de consideración hacia la subjetividad del paciente.

Además, Joanna Moncrieff,⁴ profesora de psiquiatría del University College de Londres y fundadora de la red de psiquiatría crítica, señala que no existe evidencia de que la TEC ofrezca beneficios a largo plazo, aunque pueda aliviar síntomas de depresión de manera transitoria. Según su análisis, el efecto de la TEC es comparable al placebo y menciona que los estudios más rigurosos muestran resultados similares entre la TEC real y la simulada (“sham ECT”) al término del tratamiento.

Leire García, 11 junio 2025

 

Notas:

1. Desviat, M.; Pereña, F., La razón de la sin razón. Capitalismo, subjetividad, violencia. Enclave 2021. ↑
2. Colina, F., Foucultiana, editorial La revolución delirante, Madrid 2019. ↑
3. Matilla, K. & Carrero, J., Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo. Xoroi Ediciones, Barcelona 2022. ↑
4. Moncrieff, J., Hablando claro: una mirada crítica sobre los fármacos psiquiátricos. Trad. M. Feito, Herder Editorial, Barcelona 2021. ↑