Psicoanálisis en un hospital de día de toxicomanías

Una frase de un compañero psicoanalista argentino, Mauricio Tarrab, me parece que introduce algo de lo que el psicoanálisis puede aportar en un Servicio de tratamiento de Toxicomanías. “Lo particular de cada caso es una de nuestras exigencias para afrontar el tema de las toxicomanías en nuestra época, época de generalización, de homogeneización, de globalización. Y al hacerlo, ponemos en marcha una suposición que tiene consecuencias clínicas precisas, cual es la de suponer, más allá de la droga, el drama subjetivo al que la droga viene a responder con mayor o menor éxito”.

Con esta referencia o a partir de esta referencia, nos podemos preguntar cómo enfocar nuestro trabajo diario en un lugar que forma parte de un Servicio Público de Salud, donde, como planteaba Hugo Freda hace años, existe para la institución, la obligatoriedad de ser una barrera a la droga, y por lo tanto, la abstinencia se coloca al frente de los objetivos.

A pesar de tener en cuenta esta reseña de Freda, pienso que no nos podemos quedar con eso, y nos corresponde movernos en la dirección que Miller nos indica al plantear que, a pesar de la dificultad que supone hacer perder la etiqueta del “soy toxicómano” en una institución, los cambios son posibles, y Miller lo va a presentar de la siguiente manera: “Es bastante difícil que podamos conducir al sujeto a perder su oropel identificatorio, su “yo soy toxicómano”, que le permite ubicarse en el Otro social, dentro de una institución para toxicómanos. Hay que hacer una operación muy paradójica que implica subvertir desde el interior el lugar que les es ofrecido”. Para mí, en esta frase hay una palabra a retener pues me parece esencial, subversión, entendida como transformación, como búsqueda de una versión diferente, una óptica distinta más allá de la oficial, un dar vuelta desde abajo.

¿Cómo podemos hacerlo? Podemos empezar valorando hasta dónde nuestro trabajo puede tocar la subjetividad del paciente, y de esa manera, cambiar algo de lo que hasta ese momento venía marcado por la droga. Para ello, y teniendo en cuenta las medidas que rigen “para todos” en estas instituciones, podríamos respetar también, y tener en consideración lo singular y la excepción. Para ello sería importante tener en cuenta que cada caso es el primero y diferente al siguiente, nos podemos orientar por una clínica del sujeto y no por las identificaciones sociales, y también podemos hacer que la droga no sea el eje de nuestro discurso.

En el fondo, se trata de crear un espacio que permita al paciente preguntarse más allá de esa presentación compacta, y buscando lo singular del caso por caso, facilitarle el paso desde esa identidad a su condición de sujeto. Para sostener esto, me voy a apoyar de nuevo en Miller, cuando en El Otro y sus comités de ética, plantea: “La intoxicación, en todas sus formas, es una respuesta no sintomática, que intenta anular la división subjetiva. El toxicómano es ese personaje de la modernidad, quien a partir de su hacer quiere probar que el inconsciente no existe”.

¿Con qué nos encontramos en las instituciones públicas de Salud Mental, en lo que podríamos llamar el Campo Normativo?

Por un lado, nos encontramos con una fragmentación de las instituciones en programas para tratar patologías específicas, algo solicitado a gritos por la sociedad.

Por otro lado, y en lo que a los tratamientos de las toxicomanías se refiere, la eficacia viene dada o se apoya en términos de desintoxicación, de deshabituación, de rehabilitación y de resocialización, términos todos ellos que hacen referencia a los tóxicos.

Junto a todo esto, el discurso del Otro social se rige por políticas de control social o leyes de tenencia y tráfico de drogas, las políticas de mercado no hacen sino promover el consumo y al mismo tiempo, las políticas de salud mental nos presentan la abstinencia como ideal de salud. En estas políticas de salud mental, domina el paso del adicto al ex adicto, pasaje que liga al sujeto a ese nombre como un modo de articularse a la palabra, y supone una sustitución del goce del tóxico por el goce de la renuncia. Junto a esta abstinencia, y cuando su consecución no es posible, se plantean las medidas de reducción de daños o tratamientos de sustitución. No nos olvidemos de las terapias basadas en el saber, en lo educativo o pedagógico, lo que se conoce como psicoeducación.

¿Y el COTA (Centro de Orientación y Tratamiento de Adicciones)?

El COTA es un Servicio monográfico del tratamiento de las adicciones, que forma parte de la Red de Salud Mental de Araba. Sus inicios se sitúan en el año 2013, y surge de la reunificación de dos Servicios que existían en Araba desde los años 80, el Servicio de Alcoholismo y Ludopatías y el Centro de Tratamiento de Toxicomanías.

La idea de esta reunificación puede parecer simple, sencilla, pero pienso que tiene consecuencias importantes, tanto a nivel clínico como asistencial. Esta idea la podemos decir así: No tratamos sustancias, sino que acogemos personas/sujetos que tienen una manera particular de relacionarse con esas sustancias. En COTA nos encontramos con la O de orientación, elemento esencial en nuestro trabajo, y no sólo en el sentido de la información, sino de la docencia tanto interna como externa, así como entendida como un tiempo previo a la entrevista de acogida, para posibles pacientes y familiares. Esto es algo que podemos llevar a cabo de manera individual, caso por caso, en una o varias entrevistas/conversaciones, donde hacemos una valoración de lo sucedido, incluida la dimensión psicopatológica. Esos encuentros pueden conllevar una respuesta, que puede ir desde el consejo hasta una propuesta terapéutica, pasando por la psicoeducación, no entendida exclusivamente como una transmisión de conocimientos, sino como sesiones donde priman las preguntas, las inquietudes o un deseo de saber por parte de los sujetos.

Una de las primeras consecuencias de esta idea que comentaba, es que la consecución de una abstinencia completa adquiere ciertos matices, pues sin olvidar que puede ser un objetivo, no es un fin en sí mismo, es decir, conseguir una abstinencia no supone el final de nuestro trabajo, ya que en muchas ocasiones es el punto de partida, por la aparición o el surgimiento de malestares, sufrimientos…, eso que llamamos enfrentarse a la realidad sin el velo de los efectos de las sustancias.

Además, hay otra dimensión del tóxico que nos interesa, que para nosotros es importante. Nos preguntamos por la función que viene a cumplir en cada sujeto, pues sabemos que esa función no es la misma en las psicosis que en las neurosis. Esto nos lleva, en ocasiones, a demorar la búsqueda de la abstinencia, y así no vernos bajo el imperativo de dicha consecución, pues, en algunos pacientes, puede provocar efectos devastadores.

Hace unos años, presentamos en unas Jornadas Internacionales de Patología Dual, un trabajo para un taller, que llevaba por título: “La adicción en un Hospital de Día: el sujeto más allá de lo terapéutico”. Menciono este trabajo porque el Hospital de Día es el lugar donde llevo a cabo la mayor parte de mi trabajo clínico y asistencial en el COTA.

Como todos sabemos, se trata de una estructura intermedia, con un carácter terapéutico y la especificidad de ocuparse de pacientes toxicómanos. Este dispositivo está sujeto a un funcionamiento basado en la eficacia y la eficiencia, algo que va a estar muy presente en las reuniones/balances anuales con la dirección (demoras, listas de espera, inasistencias, altas….), así como a la norma y al orden, como intentos de acallar el malestar, pero las normas fallan.

Por otro lado, las terapias se basan en el saber del terapeuta y las respuestas que se obtienen son de carácter productivo, presentándose como ideal terapéutico la eliminación del síntoma, así como la rapidez o la inmediatez de los efectos, inmediatez que conlleva un sufrimiento en la búsqueda de satisfacciones inmediatas. Se busca, en el fondo, una inmediatez para curarse de otra.

Entonces, ¿qué lugar para el psicoanálisis en este Hospital de Día? Podemos pensar que es algo fácil de decir, pero no tanto de llevar a cabo.

• Resistiendo a las generalizaciones que impone la época actual, surge la idea de hacer del COTA un semblante, que permita una escucha por parte del equipo, equipo al que se le supone una experiencia y un recorrido en este campo, pero sabiendo que el uso que vamos a hacer de ese recorrido es el de propiciar que un sujeto se acerque, y así poder generar una transferencia, uso que hará que sus efectos sean manifiestos si no olvidamos que el saber está en el inconsciente y no en nuestros saberes o conocimientos. En una palabra, es importante estar dispuesto a dejarse sorprender.
• Situamos al paciente como responsable de su posición de goce, con lo que le colocamos a él y a su goce en el centro del problema, así como la función que sostiene el objeto droga.
• En lugar de buscar la desaparición del síntoma, su eliminación, y porque sabemos de su insistencia, intentamos colocar al síntoma en el centro, y ello si entendemos el síntoma como una posible manera de respuesta que el sujeto encuentra para hacer frente al malestar.
• Esta insistencia del síntoma nos lleva a pensar que darle un sentido, descifrarlo no es suficiente, hay que ir más allá, hay que encargarse de la articulación que existe entre el síntoma y el goce, es decir, siempre queda algo a lo que no conseguimos dar un sentido, e intentamos un saber hacer con él.
• Con esta cuestión del síntoma, de transformar un modo de goce en un síntoma, el psicoanálisis busca facilitar el paso del goce de la sustancia al goce de la palabra. Buscamos ir más allá de la producción de un sentido, más allá de la identificación al líder o al ex adicto, más allá del arrepentimiento- culpabilización, incluso más allá de la importancia de los valores, los estilos de vida…Intentamos que el inconsciente sea algo que suscite su interés, que el sujeto no se quede en el soy o no toxicómano, sino que pueda surgir la pregunta por el quién soy.
• Mencionaba al principio la subversión desde el interior, ¿cómo puede ser esto? Podemos decirlo en términos lacanianos: construir instituciones que sean A barrado, algo que permita coexistir las normas con el caso por caso. Esto coloca al analista en la posición del capitán del barco, pero sin ejercer ese poder. Se trata de dirigir la cura pero no al paciente, de llevarle a la pregunta, y para ello, hace falta que en ese A haya un hueco, un agujero, un deseo.

Entonces, el analista ayuda a articular las normas y las particularidades individuales, y lo hace colaborando con otros, pues de lo que se trata es de impedir que en nombre de cualquier universal, se olvide lo particular de cada uno.

Y hacemos todo esto con gran humildad, adquiriendo una cierta tolerancia a lo imposible.

• Uno de los programas del COTA es el de la prescripción y dispensación de Metadona y Suboxone. Lo conocemos como método de tratamiento por un objeto de sustitución. Se trata de lo que se denomina reducción de daños, con acceso a un objeto legal.

Podemos dar valores diferentes a estos fármacos, y pensarlos como aquello que va permitir restablecer casi inmediatamente las posiciones del sujeto, o podemos buscar su calidad de vida, lo que les puede permitir un mejor encuentro con lo que les hace sufrir, y así hacemos de esa prescripción un acto, que facilite la reinscripción en el lazo social.

Esto último nos abre la puerta a lo que el psicoanálisis propone como tratamiento por el sujeto de todo lo que hemos venido diciendo: la relación del sujeto con su malestar y no con los ideales de salud, la responsabilidad en lugar de la culpabilización-desculpabilización-, la importancia y el valor de la palabra, el poder pensar que, en ciertos casos, el uso de drogas puede ser una modalidad de tratamiento, precaria pero necesaria hasta poder encontrar otras soluciones más consistentes.

• La reunión de equipo tiene que ser ese lugar donde se plantee y se piense que el saber procede de los dichos de los pacientes, lo cual tiene que venir a movilizar nuestros propios conocimientos. La reunión de equipo es ese lugar donde cada uno de los intervinientes puede separarse del saber que uno cree haber obtenido, y pasar a un saber en suspenso que respete el lugar subjetivo del paciente.

Es el lugar donde cuenta la palabra de cada uno, es el lugar de un decir responsable.

Quiero concluir con unas frases de otro compañero. E. Sinatra, que escribía en un artículo titulado “El amor en los tiempos del tóxico “, y que de alguna forma, estas frases vienen a presentar lo que puede ser un trabajo en equipo, desde el psicoanálisis: “Queremos analistas advertidos junto a psiquiatras decididos, para respetar la subjetividad cada vez más amenazada por la urgencia del mercado que empuja al consumo, intoxicándonos. Pero, ¿y el amor, más allá de Internet, dónde encontrarlo hoy?”.

Bittor Puente Pazos, es socio de la Sede de Bilbao de la ELP.

*Psicoanálisis y Salud Mental-10 de Mayo 2022.