Psiquiatría-Salud Mental-Psicoanálisis

Miller, en “Hablar con el cuerpo” (Conclusiones de las Jornadas Pipol V en 2011) escribía “que la Salud Mental no nos la creemos, no existe, se sueña con ella, es una ficción”¹. Unos cuantos años antes, en 1988, en un artículo titulado “Salud mental y Orden Público”, Miller pone en relación la Salud Mental, el discurso del Amo, el discurso de la ciencia y los tratamientos farmacológicos. En ese artículo comenta que salud mental y psicoanálisis no coinciden en nada. La paradoja del psicoanálisis es que para el psicoanálisis se trata de sujetos a los que hay que tratar aunque se encuentren en buena salud, y sean responsables.

La enfermedad mental no alivia al sujeto de su responsabilidad, de su culpa. Esa enfermedad es una culpa, una culpa mítica. Esta dimensión mítica se encuentra en la base de la sociedad, del vínculo social, del inconsciente, lo que aleja al inconsciente del discurso de la ciencia, discurso al que se acerca la salud mental fascinada por la bioquímica, la genética….

Lacan en “Breve discurso a los psiquiatras” (Conferencia en el hospital Santa Ana en 1967), dice: “….es el corazón, el centro del psiquiatra, y que es preciso llamar por su nombre: es el loco. Psicótico, si ustedes quieren”. Es una frase dirigida a psiquiatras en formación, psiquiatras que en un momento dado puedan querer devenir psicoanalistas. Se trata de una frase de esa conferencia, en el momento en el que Lacan aborda la cuestión de la comprensión, de comprender al loco.

En otro momento de esa conferencia habla de la ausencia de avances en la clínica durante muchos años, remitiéndose a la psiquiatría clásica, y a su tesis, el caso Aimée, la paranoia de auto castigo. Y plantea que la clínica, quizás no lo sea todo, pero traduce algo en el sentido de la comprensión o de la extensión. Va a hacer referencia a los esfuerzos de la psiquiatría por entrar en la medicina general, a través del dinamismo farmacéutico…., lo cual obnubila, atempera, modifica pero sin saber gran cosa de lo que se modifica ni hasta dónde llegarán estas modificaciones, ni siquiera el sentido que tienen.

Años antes en “Observaciones sobre la causalidad psíquica” escribe lo siguiente:” Lejos de que la locura sea la falla contingente de las fragilidades de su organismo, es la virtualidad permanente de una falla en su esencia. Lejos de ser para la libertad un insulto, es su más fiel compañera, sigue su movimiento como una sombra. Y el ser humano, no sólo no puede ser comprendido sin la locura, pues no sería el ser del hombre si no llevara consigo la locura como límite de su libertad”.

En “Introducción a la edición alemana de un primer volumen de los Escritos” (1973), encontramos una frase que nos indica la relación entre la psiquiatría y el psicoanálisis. “Pues la cuestión comienza a partir de lo siguiente: hay tipos de síntoma, hay una clínica. Solo ocurre que esa clínica es anterior al discurso analítico, y si este aporta luz, es seguro pero no es cierto”.

Por último, citar a Ernesto Sinatra en “El amor en los tiempos del tóxico”: “Queremos analistas advertidos junto a psiquiatras decididos para respetar la subjetividad cada vez más amenazada por la urgencia del mercado que empuja al consumo, intoxicándonos. Pero, ¿y el amor, más allá de internet, dónde encontrarlo hoy?”.

A partir de estas citas que nos sirven de introducción, surgen preguntas : ¿es posible una relación entre psiquiatría y psicoanálisis?, ¿hay un lugar para el psicoanalista en una institución de salud mental?, ¿salud y normalidad?, ¿los planes de tratamiento individualizado es lo mismo que el caso por caso?…..

Podemos partir de la definición que la OMS da de la salud, y también hacer un poco de historia. La OMS define la salud diciendo que se trata de “…..un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o afección”.

Un estado completo de bienestar que va a tener que estar pensado desde los ideales, desde la armonía que todos sabemos que es efímera y que no forma parte del aparato psíquico, algo que nos queda claro tras leer a Freud en el “Más allá del principio del placer”. Si partimos de la definición de la Salud Mental como un bien supremo, como derecho ciudadano que busca un equilibrio, una adaptación, una ausencia de síntomas, incluso algo opuesto a la enfermedad, todo esto hace de la salud un equivalente de la normalidad, y si algo sabemos desde el psicoanálisis es que esta normalidad no existe. Hay estados en los que el sujeto funciona y se siente bien, pero nunca es un bienestar absoluto. Son momentos de felicidad.

La salud no es sinónimo de armonía ni de bienestar absoluto, pues siempre hay un conflicto en la vida para el que una solución definitiva nunca sea posible. Entonces, la articulación salud mental y normalidad es algo problemático.

Frente a este bienestar, el psicoanálisis coloca al síntoma como un malestar que insiste y hace que la felicidad sea algo momentáneo por los encuentros del sujeto con su síntoma. Lacan da una definición del síntoma en “La Tercera”: ”…como aquello que se pone en cruz para impedir que las cosas anden”. Se trata de un padecimiento, y de algo que no se elimina del todo.

La salud mental ha sido relacionada con las pasiones y lo apetitos del hombre. También era considerada sabiduría y virtud, relacionada con el amor por el Otro, el Otro divino, lo que la liga al bienestar, la benevolencia, la salud.

Supone también dominar la parte racional del alma, y esto la hace ser un asunto de gobierno, y estar presente en todos los aparatos de dominio político.

En “Hablar con el cuerpo”, Miller plantea que el ideal de la salud mental sería “una rectificación subjetiva de masas”, buscando una armonía del hombre con el mundo contemporáneo. Entendemos que se trata de una reducción de los planteamientos que Freud hace en Malestar en la cultura, donde habla de la dimensión conflictiva del ser humano. Y cuando este malestar aumenta en intensidad, el amo clasifica a los sujetos por trastornos, y el resultado de ello es la proliferación de la enfermedad mental en multitud de ámbitos de la vida, algo que se hace patente en los actuales manuales de diagnóstico y en el uso de fármacos.

Hoy en día con el sistema capitalista vivimos en un mundo donde lo que se intercambian son mercancías y donde siempre “se paga algo a cambio”.

La salud mental, además de buscar el bien a través de objetivos y logros, busca una adaptación a una realidad supuestamente normal o aceptada por la sociedad. Así, la salud mental nos presenta una serie inacabable de trastornos que serían las manifestaciones de una normalidad alterada. El objetivo a alcanzar sería suprimir el trastorno, y conseguir una readaptación del sujeto a esa normalidad estándar, un retorno al estado anterior con la idea de una curación que restablezca la armonía que había antes.

Los DSM, los manuales de diagnóstico han hecho tabla rasa del pasado, borrando la importancia que la clínica tiene que tener para la Psiquiatría, anticipando la desaparición del psiquiatra, ya que permite a cualquier profesional hacer un diagnóstico. ¿Qué es lo que queda? Eso que se llama lo bio-psico-social, una especie de asistencia social sin cabeza, adornada de psicoterapia y resaltada con una distribución de medicamentos.

Entonces, ¿qué hace la Psiquiatría? Se ampara en el discurso universitario, acumulando un saber sobre la enfermedad mental, reagrupando los desórdenes que se ofrecen a sus observaciones, creando cuadros nosográficos.

Este intento de la psiquiatría por ordenar fenómenos muy diferentes ha terminado por volverse contra aquello que era su objetivo. Y ahora nos encontramos con un saber previo a los decires del paciente, el cual tiende a asimilarlos a un grupo ya dado, dejando de lado lo particular de cada caso. Y lo que hace todavía más clara esta orientación: se buscan criterios para tratar datos estadísticos con una finalidad de comparación y de evaluación. Esto es algo evidente en la Terapias Cognitivo Conductuales que buscan conductas estándar al servicio de la rentabilidad. El psicoanálisis también puede tener un objetivo pragmático, un saber hacer con ello, con el síntoma, con lo que no va bien, con lo que falla, lo que se repite, y también buscar los menores gastos, pero a nivel de la economía subjetiva.

Y bien, esta psiquiatría generalizada no se achica con su ignorancia, y ahora, sin los muros del asilo, que siempre hemos sabido de los efectos de alivio y pacificación que han tenido algunas hospitalizaciones, esa psiquiatría lleva el nombre de Salud Mental y funciona sin psiquiatras, a golpe de procedimientos.

Pierre Sidon, psiquiatra lacaniano y psicoanalista, nos dice en su artículo “Los tres cuerpos de la Psiquiatría” que “el psiquiatra lacaniano es aquel que se hace guardián de un real irreparable. Lo conoce y lo protege, pues cualquier intento de disolución de ese real lleva a la catástrofe. No podemos prometer sacar al sujeto de su divina imperfección”. Es algo que podemos poner en relación con la frase: “la curación viene por añadidura”.

Querer curar supone tener una idea previa de lo que es el bien del sujeto. Esto es algo que quizás pueda darse a nivel físico, pero el bien del sujeto se lo elabora él mismo a lo largo del análisis. Al análisis se llega por un malestar, por un sufrimiento, pero lo importante es que el sujeto pueda pensar que su síntoma quiere decir algo que él no sabe pero puede saber.

Con el discurso analítico se busca desmasificar, en esa búsqueda de la singularidad a través del uno por uno. Cuando alguien llega al análisis se encuentra con algo que se pone en marcha para él solo, ese Uno solo del que habla Lacan y que va a hacer que se separe del discurso del Otro, ese Uno solo que busca inventar un otro a su medida.

En un análisis se trata de llegar a lo real franqueando lo mental, lo mental de lo imaginario, la percepción de la forma del semejante, y lo mental de lo simbólico, la refracción del significante, el pensamiento.

Los pensamiento van y vienen, dan vueltas, y hablamos de desciframiento, de llegar a una verdad que no deja de ser sentido. Es esto lo que llevó a Lacan a enlazar la verdad con la mentira. El campo de lo real está más allá de la mentira. Tenemos el deseo que no deja de ser una verdad mentirosa y debajo de él, lo que no miente sin que sea una verdad, el goce. Este goce surge del encuentro azaroso entre el cuerpo y el significante, dejando una marca inolvidable, es el acontecimiento de cuerpo, acontecimiento de goce, lo que no se descifra.

Este cuerpo no habla, sino que se goza en silencio, pero es el cuerpo con el que se habla a partir del goce fijado. Este cuerpo que no habla pero que sirve para hablar es el que se empareja con la salud mental que no existe, plantea Miller. Es un cuerpo que excluye lo mental, y a la vez, lo condiciona, lo enloquece.

Para terminar con este punto, la salud mental no existe, me gustaría citar de nuevo a Miller en “Patología de la ética”, donde plantea que el psicoanalista no es un trabajador de la salud mental: “En cierto modo, el secreto del psicoanálisis es que en él no se trata de salud mental. No se trata de salud mental por oposición a lo patológico médico. No se trata de la armonía del sujeto con su ambiente, con su organismo. Porque el concepto mismo de sujeto impide pensar la armonía del sujeto con cualquier cosa en el mundo. El concepto de sujeto es en sí mismo disarmónico con la realidad. Y el analista no puede dar la salud mental. Sólo puede dar la salud, puede saludar al paciente que llega a su consultorio. Digamos que en lugar de salud mental, está el saludo analítico”.

Volvamos a la OMS que, en 2005, planteó una serie de planes de Salud Mental. Lo que podemos decir es que se trata de una burocracia autoritaria que, presentándose bajo un discurso falsamente tranquilizador, dicta dogmas para imponer un modelo, modelo de gestión donde lo que importa es la organización del flujo, la dirección del usuario y la indicación del tratamiento, tratamiento que busca restablecer o reciclar al usuario, y ponerlo en el mercado lo más rápido posible. Para ello, nos encontramos con tratamientos para la solución, auto asistencia acompañada, psicoeducación, promoción de la autonomía. Y todo ello en lo que se denomina “red de cuidados”, que es la que domina en la salud mental.

Esa red de cuidados, entendida de esa manera, lo que no quiere decir que con algunos pacientes las posibilidades de tratamiento pasen por que se dejen cuidar, esa red de cuidados busca el borramiento de la vida psíquica y la promoción de la autonomía como modo o modelo de adaptación generalizada, todo ello a través de una auto-disciplina y evacuando todo lo que al sujeto le permita salir por sí mismo, su palabra, su demanda articulada, sus deseos y todo lo que resuena del eco en el cuerpo del hecho de que hay un decir (la pulsión).

Quizás la escucha no es lo más de lo más en psicoanálisis, pero podemos decir que es el primer término, aquel que acepta acoger la palabra de alguien que sufre. Cuando nos orientamos con el psicoanálisis, la respuesta no es inmediata, retenemos nuestro gesto, nuestra palabra y nuestro acto, aunque siempre hay algo de un acto. Lo que no hacemos es responder con el tratamiento-solución pues para el psicoanalista el ser hablante no es un problema sino una pregunta, y una pregunta en un primer momento sobre sí mismo.

Esto es algo que Lacan plantea en “De una cuestión preliminar….”: “Ya que es una verdad de experiencia para el análisis que el sujeto se plantea la cuestión de su existencia, concerniendo su sexo y su contingencia en el ser, a saber que es hombre o mujer por un lado, y por otro que puede no ser”. Se trata de permitir al sujeto plantearse la pregunta sobre sí mismo, y hacer emerger una respuesta que viene de lo real. Aquí entra en juego la clínica del borde pues hay sujetos que encuentran dificultades para responder de sí mismos.

Sujeto de pleno derecho es aquel que puede responder de lo que hace o de lo que dice. Y que cuando no puede hacerlo se da cuenta de que tiene una preocupación y eso le lleva a consultar. Sobre el borde de la red, nos encontramos con sujetos que no pueden juzgar fácilmente lo que dicen o hacen, se confunden ellos mismos. Es lo que Lacan expresa diciendo que tienen el objeto en el bolsillo, es decir no consiguen mantenerse en la inseparación de un goce sin freno, adictivo. Lo intolerable de la inseparación puede llevar a intentos de extraer este mal goce por la cirugía o la auto mutilación. Hay una afinidad mortal entre la inseparación y la negación de toda división subjetiva en la red.

Para concluir con esta cuestión de la red, voy a citar a Eric Laurent:”La red es la palabra mágica, aquello que permite articular a los individuos, cualquiera que sea su práctica en privado, público, en grupo, en un discurso común…La tarea del discurso del amo es instalar sus redes. La nuestra es que cada uno se sienta ahí solo, es decir se haga excepción, eso que se opone a la red y a la regla. Entonces nos queda por distinguir la red ready-made (ya preparado, pre-cocinado) con su protocolo de cuidados formateado y anónimo, y la red tal que la oferta puede ser hecha al sujeto, para que él pueda ampararse de ella, modelarla, construyendo así un lugar de inscripción y una dirección”.

¿Puede entonces haber un lugar para el psicoanálisis, para un psicoanalista en una institución de salud mental? Creo que la respuesta es evidentemente afirmativa, pero no es algo que nos viene dado sino que tenemos que crear, inventar, construir.

Vamos a partir de una frase de Lacan en Televisión (1973): “Es cierto que cargarse la miseria es entrar en el discurso que la condiciona, aunque sólo sea para protestar. Además, los psico, cualesquiera que sean, que se ocupan de su carga no tienen que protestar, sino colaborar”.

Parece que para Lacan, trabajar en una institución psiquiátrica, extraerse del discurso del amo le parece muy complicado, pero poder tener en cuenta esos imposibles que no vamos a poder tocar, nos puede hacer ver los posibles.

Miller en Sutilezas analíticas plantea: “no me parece excesivo decir que el psicoanálisis puede morir por ser complaciente con el discurso del amo”. Y en otro artículo donde hace referencia a la toxicomanía nos plantea ser subversivos y no revolucionarios: “Es bastante difícil que podamos conducir al sujeto a perder su oropel identificatorio, su “yo soy toxicómano”, que le permite ubicarse en el Otro social, dentro de una institución para toxicómanos. Hay que hacer una operación muy paradójica, que implica subvertir desde el interior el lugar que les es ofrecido”.

Entonces, solemos decir que no podemos servir a dos amos a la vez, pero tenemos que buscar la manera de introducir el discurso analítico en la institución, podemos de entrada plantearnos que no seremos la subversión completa. ¿Qué queremos decir con esto? Pues que nos queda saber hacer con los tiempos. Cuando nos situamos en el discurso del amo, hay que mantenerse en los semblantes de ese discurso. Si nos acercamos bien y medimos lo que se pone en juego, se nos abre la posibilidad de provocar pequeños agujeros, contornear lo que se pueda contornear y servirnos de la clínica para acercarnos lo más posible del discurso analítico.

Recuperaremos un poco más adelante esta cuestión de la clínica, que nos va a permitir decir algo del lugar del psicoanalista en este tipo de instituciones. Lacan ya nos fue mostrando el camino con las Secciones Clínicas y la Presentaciones de enfermos, donde intenta promover, frente al interrogatorio psiquiátrico, la entrevista a bâtons rompus, sin orden ni concierto, algo que nos aleja de las entrevistas estructuradas.

Antes de hablar de esta cuestión clínica, me parece que hay algo que nos puede ayudar a entender el lugar del psicoanálisis en institución, y es la psicoterapia institucional. Los primeros clínicos de este movimiento eran personas que se habían visto enfrentadas a situaciones de segregación radicales como los campos de concentración y las psicosis.

En estos movimientos me parece importante dar los nombres de psiquiatras que hicieron lo posible para que esos lugares de tratamiento fueran también lugares de vida. Jean Ayme, Jean Oury y el catalán Tosquelles.

De los campos podemos decir que son un intento de erradicar la dimensión subjetiva, de reducir al sujeto a un número tatuado, y de negar los semblantes gracias a los cuales el cuerpo se humaniza, para darles un valor se uso.

Desde el punto de vista clínico, tenemos la presentación de enfermos, que es algo que Lacan retomó del discurso psiquiátrico, dotándole de una dimensión diferente. Lacan no hacía de ello una demostración sino un encuentro singular, que podrá o no tener consecuencias para el paciente. Lo que Lacan buscaba en esos encuentros era la posibilidad de hacer surgir la sorpresa en los dichos del paciente. Desde el punto de vista médico y/o psiquiátrico, se trata de una práctica antigua que apunta a la enseñanza. En esas presentaciones, un médico examina a un paciente delante de un público, para el que intenta extraer signos que confirmen el saber previo. Ahí el interlocutor es el público y el paciente es el objeto de la clínica, encargado de ilustrarla.

Lacan hace algo parecido pero su punto de partida es distinto. Se plantea desde una posición de no saber, a partir de la cual el sujeto es interrogado en cuanto a lo que le viene del Otro. A lo largo de la entrevista se trata de hacer asumir al paciente una posición de sujeto. Y en esa posición, el paciente es el interlocutor, y el público está en posición tercera.

Ese no saber no es una posición fingida si consideramos que no sabemos nada de un sujeto en relación a lo particular de su posición respecto a lo que le ocurre. Esto nos coloca del lado del que no sabe, y no del que sabe, del perseguidor, si se trata de un paciente psicótico.

Esto nos da una idea de lo que puede ser un examen minucioso en un Servicio de Psiquiatría, un examen que se acerca más de las entrevistas preliminares que del examen médico.

Otra vertiente en la que el psicoanálisis puede enseñar es a nivel del diagnóstico, sobre todo a partir de lo que ya hemos comentado de los actuales manuales de diagnóstico, y sobre todo cuando nos referimos a las psicosis y a la búsqueda de la presencia de los fenómenos elementales y el tratamiento que se va a hacer con ellos, pero también con la elaboración delirante o el intento de ruptura con el Otro.

No es fácil que un psicótico vaya a pedir ayuda a un psiquiatra. Es más fácil que se dirija a la policía o a la justicia. Para que llegue a aceptar acudir a unas consultas, es importante que tenga una idea de la parte que le concierne. Es lo primero que hay que intentar conseguir en los primeros contactos con un psicótico que no presenta una auténtica demanda, la cual no podrá emerger fuera de la oferta que pueda serle hecha.

En la actualidad, en las instituciones se habla de los Planes Individualizados de Tratamiento, como aquello que nosotros conocemos como el caso por caso, en un intento de hacer individual, aquello que está basado en el bien común, en el para todos, las normas, los protocolos….Estos planes hacen surgir necesidades, y es a partir de ahí que se establecen planes, proyectos, contratos que predestinan al sujeto hacia una mejoría cuantitativa de su estado sin preocuparse por sus deseos o por su drama interior. Las instituciones buscan frenar un goce, fijándolo a un significante amo.

Lo que el psicoanálisis puede plantear es, junto a las medidas que sirven para todos en estas instituciones, tocar la subjetividad del paciente, y para ello poder tener en consideración lo singular y la excepción. Es de esa manera que podremos plantear y tener en cuenta cada caso como si fuera el primero y diferente.

Se trata de ir creando un espacio que permita al paciente preguntarse sin esa presentación compacta (soy toxicómano, soy bipolar, tengo un TLP…), buscando la singularidad del caso por caso, y permitir de esa manera al paciente pasar de esa identidad a su condición de sujeto.

Este caso por caso es el tratamiento por el sujeto, que pone en primer plano la subjetividad, la relación del sujeto con su malestar, con lo que le hace sufrir, y no con los ideales de salud o con la normalización. Pero también pone el acento en la responsabilidad.

Voy a concluir con algunas notas de un artículo de Miller, “Lo que triunfa es la terapéutica” (es a eso a lo que intenta reducir el psicoanálisis), de 2009, donde plantea que la falla que hace del ser humano alguien enfermo la podemos encontrar en su esencia, que es la de coincidir en su propio ser, que su “para sí” se aleja de su “en sí”, el goce. La otra causa de esta falla es la ausencia de relación sexual, que hace de esta enfermedad algo irremediable, pues nunca el otro va a presentarse como complemento.

La ausencia de relación sexual invalida cualquier noción de salud mental y cualquier noción de terapéutica como vuelta a la salud mental. Miller propone la erótica en oposición a la salud mental y a la terapéutica. Es el aparato del deseo, algo singular para cada uno.

Las terapias psíquicas intentan hacer del deseo algo estándar, la vía de los ideales comunes, un como todo el mundo, pero el deseo conlleva un no como todo el mundo, que es lo que el psicoanálisis promueve, el derecho de uno solo frente al derecho de todos.

Estamos enfermos del síntoma y eso no tiene cura.

Bittor Puente Pazos, es socio de la Sede de Bilbao de la ELP.

*Psicoanálisis y Salud Mental reunión del 27/05/2021.

 

Notas:

1. Miller, Jacques Alain. “Hablar con el cuerpo”. ↑